تخلفات پزشکی:پایان نامه درباره کسورات بیمه خدمات درماني

تعریف فوق” آنچه در عمل وصول می شود” به دو صورت نقدی وغیر نقدی است که به این ترتیب قابل تعریف است: وصول نقدی: عبارتست از پولی که مردم درقبال دریافت خدمات بطور مستقیم به صندوق واحد ارایه کننده خدمت واریزمی کنند و وصول غیرنقدی ، آنچه که طرفهای قرارداد(سازمانهای بیمه گر پایه، تکمیلی ، ردیفهای وزارتی و…) به حساب واحد ارایه کننده خدمت واریز می کنند.

مراحل  فرایند تبدیل خدمت به درآمد شامل: انجام خدمت ، ثبت خدمت ، ارسال مستندات و وصول درآمد است که بدیهی است کسورات در هرکدام از مراحل فوق می تواند اتفاق افتد( گزارش بررسی علل کسورات).

در پژوهش کروشات و باتیا[1] در مورد کسورات پرداخت های بیمه ی مدیکیر، بیشتر اشتباهات مربوط به ارایه خدمات پژشکی غیرضروری به بیماران بود(Bhatia, 2005& Krushat).

پژوهش هاوارد و همکارانش[2] در مرکز پزشکی Tufts-new انگلستان موید این مطلب می باشد. بدین ترتیب که هاوارد[3] با بکارگیری PDA در بخش مراقبت های تنفسی کاهش قابل ملاحظه ای را در کسورات بالاخص کسورات مربوط به دارو را نسبت به سیستم ثبت دستی این بخش مشاهده نموده است(Howard, 2004).

هلمونز نیز در مطالعه خود آشکار نموده است که بکارگیری CDSS می تواند منجر به کاهش چشمگیری در مصرف بی رویه داروها و هم در صرفه جویی و هزینه های ناشی از آن گردد(Ackerman,et al, 2010).

2-1-20) تخلفات پزشکی

تخلفات پزشکی، استفاده نابجا از مهارت و عنوان پزشكي جهت فريب بيماران يا سازمانهاي حمايت‌كننده به منظور كسب نفع يا درآمد بيشتر است که گروه هاي غير باليني يا مديريتي که به اطلاعات بيماران و داده هاي بيمه اي دسترسي دارند نیز می توانند مرتکب آن شوند.تخلفاتي چون استفاده از دفترچه غير، تباني ميان پزشكان و داروخانه، آزمايشگاه، راديولوژي يا آمبولانس ها، ايجاد توقعات نابجا و القاي نياز غيرواقعي در بيماران، انجام كار يا تجويز داروي غير ضروري ، زدن برچسب‌هاي غيرواقعي (ذکر تشخيص غير واقعي) به بيماران از سوي پزشكان يا آزمايشگاه ها جهت انجام تستها يا تجويز داروهاي بيشتر، دريافت زيرميزي ، ارجاع بيمار به واحدي که درآمد ارجاع دهنده را موجب مي شود، بيمار دزدي ، بيمار پراني، اختصاص درآمد به دست آمده در واحد دولتي يا بيمه اي به خود و عدم اعلام آن به سازمان متبوع ، كسب درآمد از طريق يك داروي تجويز نشده، تست تشخيصي انجام نشده يا خدمت ارايه نشده ، اعلام مصرف مواد يا وسايل تازه يا گرانقيمت در عين ارايه مواد يا وسايل مصرف شده يا ارزان ‌قيمت ، استفاده از دفترچه يا اطلاعات شخصي بيماران به صورت غيرواقعي جهت دريافت پول از بيمه‌گران ، گزارش هزينه‌هاي غيرواقعي، ارایه نتايج آزمايشها به صورت غيرواقعي به بيماران به علت عدم انجام درست آنها توسط آزمايشگاه، فريب سازمان بيمه گر با دريافت خدمت براي کسي که تحت پوشش نيست يا دريافت خدمتي که در تعهد بيمه گر نمي باشد، کلاهبرداري از بيمه گر در استفاده از پرونده ها و مدارک غيرواقعي بيماري و درمان و جعل اسناد براي کسب درآمد و … از نمونه‌هايي هستند كه علاوه بر ايجاد آسيب در بيماران بار مالي قابل توجهي نيز بر دوش سازمانهاي بيمه‌گر قرار مي‌دهند (رشیدیان، 1388).

2-1-21) ارزشیابی بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی

در ایران دفتر ارزشیابی ضوابط و استانداردهای درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران، متولی ارزشیابی و تعیین درجه بیمارستانها می باشد و به موجب ماده 8 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و آیین نامه اجرایی آن و ماده 1 قانون تشکیلات و وظایف این وزارت(بر اساس دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشیابی) بیمارستان های فعلی را مورد ارزشیابی  قرار داده و بر اساس امتیاز بدست آمده، برای آنها گواهی صادر می کند. این واحد با تاکید بر شاخص های فراهمی، ساختاری و منابع، آنها را درجه بندی می نماید(گودرزی، 1379).

[1] . Krushat & Bhatia

[2] .Ward Et Al

[3] .kehhard

این نوشته در مقالات و پایان نامه ها ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.