شركت‌هاي بيمه،تاثیر مدل خطي در استفاده از خدمات دندانپزشکي

شركت‌هاي بيمه

صنعت بيمه كشور، به عنوان يكي از بازوهاي مهم اقتصادي، با هدف اشاعه فرهنگ بيمه در جامعه، پيشرفت امر تجارت و توسعه مبادلات بازرگاني، ايجاد پس‌انداز و حفظ سرمايه‌هاي ملي و استقرار تأمين‌هاي اجتماعي فعاليت خود را آغاز نموده است. توجه خاص شركت‌هاي بيمه به انواع بيمه‌هاي اشخاص و به ويژه امر بيمه درمان، شايد منطقي‌ترين راه در جهت انجام اين رسالت عظيم است. چرا كه بيماري از لحاظ اقتصادي، ضربات سهمگيني بر پيكره اجتماع وارد مي‌آورد به طوري كه در بسياري موارد هزينه‌هاي ناشي از آن، بار سنگيني بر دوش افراد با درآمد ثابت تحميل مي‌كند. به ويژه اينكه هزينه‌هاي درماني خصوصاً در مورد اعمال جراحي فوق تخصص و بيماري‌هاي مزمن به دليل بستري شدن طولاني در بيمارستان و نيز ابداع روش‌ها و فنون جديد در علم پزشكي، غالباً هزينه‌هاي سرسام‌آوري دارد و روز به روز نيز اين هزينه‌ها افزايش مي‌يابد. لذا براي جبران هزينه‌ها بايد اقدام لازم صورت بگيرد و بيمه درمان راه مناسبي براي جبران اين هزينه‌هاست. بنابراين با توجه به نياز جامعه شركت‌هاي بيمه، به فكر ارائه پوشش‌هاي درماني مازاد بر تعهدات بيمه‌هاي اجتماعي افتادند. لذا بيمه تكميلي درمان متداول گرديد و با عملي شدن اين نوع بيمه، استفاده از امكانات درماني با حداقل هزينه براي درمان افراد و خانواده آنها تأمين گرديد.

در مقايسه بيمه‌هاي تكميلي درمان با بيمه‌هاي درمان اجتماعي، چند نكته قابل توجه است از جمله اينكه در بيمه تكميلي درمان روابط بين بيمه‌گر، بيمه‌گذار و بيمه شده ناشي از قرارداد و توافق طرفين مي‌باشد ولي در بيمه‌هاي اجتماعي قانون بر روابط فيمابين حكمفرماست. مثلاً در بيمه‌هاي اجتماعي اگر پرداخت حق بيمه به تعويق افتد، تكاليف بيمه‌گر باقي مي‌ماند زيرا در صورتي كه بودجه مؤسسه بيمه‌هاي اجتماعي كسر داشته باشد دولت كمك‌هاي بلاعوض به آن مي‌كند ولي به شركت‌ها، بيمه چنين كمكي نمي‌شود.

در بيمه‌هاي درمان تكميلي سود، مورد نظر بيمه‌گر است و در برقراري نرخ‌ها با توجه به حساب احتمالات براي هر بيمه شده نرخي متناسب با منافع و ضررهاي احتمالي معين مي‌كنند. اما در بيمه‌هاي درماني اجتماعي چنين نيست و براي همه بيمه‌شدگان يا گروههاي بيمه شده نرخ واحدي تعيين مي‌گردد. مزاياي بيمه در بيمه‌هاي درماني اجتماعي براي همه يكسان مي‌باشد در صورتي كه در بيمه تكميلي درمان بر حسب قرارداد، بين بيمه‌گر و بيمه‌گذار متغير است. به طور خلاصه خصوصيات بيمه تكميلي درمان به شرح زير است:

– استفاده از مزاياي بيمه مشروط به پرداخت حق بيمه مي‌باشد.

– تعهدات بيمه‌گر با توافق بيمه‌گذار قابل تغيير مي‌باشد.

– پرداخت غرامت فقط جهت معالجه و درمان است.

– در بيمه تكميلي درمان جهت بعضي از امراض دوران انتظار لازم است.

– در بيمه تكميلي درمان سعي مي‌شود تا اهميت هر خطر براي هر بيمه شده ارزيابي شود و رابطه ثابت و مطلق بين حق بيمه و تعهدات بيمه‌گر وجود داشته باشد (بهار، 1366، 24).

– عملكرد شركت‌هاي بيمه مبتني بر توزيع خطر بين تعداد زيادي از افراد است، زيرا اين شركت‌ها از طريق دريافت حق بيمه از نيروي كار تأمين مالي مي‌شوند.(Folland Sherman and et al., 2001: 32)

 

2-15- بيمه‌هاي تكميلي درمان در ايران

پيش از انقلاب از ميان شركت‌هاي بيمه تنها شركت بيمه اميد در زمينه درمان بود (تهراني، 1374، 27) پس از انقلاب با وجود تمام تلاش‌هاي انجام شده، نهادهاي تأمين اجتماعي به دلايل مختلف به ويژه افزايش هزينه‌هاي درماني نتوانسته‌اند كل نيازهاي درماني خانواده‌هاي بيمه شده را برآورده كنند بنابراين شوراي عالي بيمه در جلسات مورخ 23/10/70 و 26/11/70 آيين‌نامه‌هايي در زمينه عقد قراردادهاي خصوصي و پوشش مكمل اين بيمه‌ها به تصويب رساند. به دنبال آن مؤسسات مختلف با درك اهميت نيازهاي تأمين نشده درماني كاركنان خود، به شركت‌هاي بيمه روي آوردند. در چند سال اخير كارفرمايان ضمن خريداري اجباري خدمات تأمين اجتماعي يا خدمات درماني براي كاركنان، خدمات لازم براي تأمين نيازهاي ارضاء نشده آنان را به صورت اختياري از شركت‌هاي بيمه خريداري كرده‌اند. معروفترين نوع اين خدمات «بيمه درمان مكمل»[1] است كه «بيمه مازاد هزينه‌هاي بيمارستاني» نيز ناميده مي‌شود. بنابراين شركت‌هاي بيمه جايگزين سازمان تأمين اجتماعي يا سازمان مشابه در تأمين نيازهاي درماني افراد شاغل و خانواده‌هايشان نمي‌باشند بلكه با ارائه بيمه درمان نقش مكمل اين گونه سازمان‌ها را به عهده مي‌گيرند.

بيمه‌هاي درمان مكمل در كشور ما كمتر از ده سال سابقه دارد در سال 1379، 5/6 ميليون نفر تحت پوشش اين بيمه قرار داشتند. (اعظم، 1381، 25) بر طبق يك آمار ديگر سهم حق بيمه درمان از كل مبلغ پرداختي به شركت‌هاي بيمه از حدود چهار درصد در سال 1373 به حدود 10 درصد در سال 1382 رسيده است. (اداره بررسي آماري بيمه مركزي ايران، گزارش آماري عملكرد صنعت بيمه كشور، سال‌هاي مختلف) شركت‌هاي بيمه در ازاي دريافت حق بيمه از هر نفر، به پرداخت تا مبلغ معيني بابت هزينه‌هاي درمان وي (شامل هزينه‌هاي دوران بستري شدن در بيمارستان، هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي كه به بستري شدن در بيمارستان منجر مي‌شود) متعهد مي‌باشند. البته در سال‌هاي اخير، شركت‌هاي بيمه در ازاي دريافت حق بيمه اضافي، محدوده تعهدات خود را تا حد جبران هزينه برخي از موارد سرپايي گسترش داده‌اند (جزوه آموزشي بيمه ايران).

2-16- سيستم مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان

هدف نهايي سيستم‌هاي بهداشت دهان و دندان رهايي از بيماريها ، اختلالات ، تامين و بهبود كيفيت زندگي افراد است (Baker, 1970; scott, 1987). در نتيجه افزايش تناسب افراد جامعه با مقدار مناسب دسترسي به خدمات بهداشت دهان و دندان يكي از اهداف سرويس‌هاي بهداشت دهان و دندان است (Hobdell et al., 2003). سيستم‌هاي بهداشت دهان و دندان با سياست‌ها، سازمان‌ها و مكانيسم‌هاي پرداخت و دست‌آورد هاي آن بيان مي‌شوند (Gift and Anderson 2007). فعاليت‌هاي سيستم‌هاي جهاني در رنج‌اي از فعاليت‌ها قرار مي‌گيرند. اغلب سيستم‌هاي مراقبت از بهداشت دهان و دندان، يك يا دو مورد از ويژگي‌هاي اساسي، كه ممكن است منعكس‌كننده يك ويژگي منحصر به فرد آن كشور باشد را بيان مي‌كنند. به عنوان مثال ويژگي‌هاي كشورهاي شمالي اروپا اين است كه دولت، هم در مسائل مالي و هم ارائه اين خدمات بهداشتي دخالت مي‌كنند (Holst 2002) و در بريتانيا دولت ارائه‌دهنده اين خدمات است. و در ايالات متحده آمريكا هزينه اين خدمات به سيستم بخش خصوصي داده مي‌شود (Manski 2009).

اكثر كشورهاي در حال توسعه تنها، موقعيتي كه افراد دچار درد دندان مي‌شوند و موقعيت اورژانسي دارند كمك‌رساني مي‌كنند، و افراد مبتلاي به بيماريهاي دهان و دندان، جامعه‌شان را در سالها غفلت رها مي‌كنند (Pack,1998) در واقع سيستم‌هايشان در بخش درمان توصيف مي‌شود.

سيستم ارائه خدمات بهداشت دهان و دندان شامل دو بعد مي‌شود: تأمين مالي، و تداركات مربوط به اين خدمات  (Holst 2007). مسائل مالي مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان به مقدار پرداخت‌هاي منابع پولي براي اينگونه خدمات مربوط مي‌شود (Bailit and Beuzoghlou 2002) دو موضوع مهم مربوط به مسائل مالي مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان شامل: 1) چگونه اين پول وارد سيستم مي‌شود. 2) مكانيسم پرداخت براي اين خدمات به چه صورت است (منظور اين است كه بازپرداخت‌ها چگونه است). انتخاب سيستم مالي به مقدار زيادي به موقعيت سازمان، موقعيت زماني و مسائل سياسي كه در سيستم‌هاي مراقبت بهداشت دهان و دندان يك كشور موجود مي باشد، قابل استنتاج است. (Chen et al., 1997; Gift et al., 1997; Holst, 1997)

منابع بازپرداخت‌ها مي‌تواند توسط مكانيسم پرداخت‌ها توصيف شود. منبع مالي اصلي خدمات بهداشتي شامل پرداخت‌هاي مستقيم افراد جامعه كه كل هزينه را خودشان بدون كمك پرداخت مي‌كنند همانند  شرايطي كه در ايران وجود دارد (Pakshir, 2004). در کشور هاي شمال اروپا  دولت مركزي ماليات‌هاي خاصي مي‌گيرند كه در اين زمينه درآمد ايجاد مي‌كنند .(Holst, 2007a) و به طور مثال در آلمان حق بيمه پرداخت مي‌شود(Nomura, 2008).

2-17- مكانيسم‌هاي پرداخت براي مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان

بررسي و نوع‌شناسي مكانيسم‌هاي مالي و ويژگي هاي اين گونه مراقبت‌ها توسط (2007b) Holst توضيح داده شده است. چارچوب تصميم‌گيري و اجرا مطابق مكانيسم‌هاي پرداخت متفاوت با  شرايط متفاوت مراقبت‌ها: که شامل دولتي در مقابل خصوصي مي شود و درصدي از هزينه هاي مربوطه که توسط بيمار پرداخت مي شود. (شكل 1)

در انتهاي  بُعد مالي (فلش افقي) كه همه هزينه‌ها (FCC) توسط دولت و يا حامي ديگر يا سومي پرداخت مي‌شود كه شخص بيمار هيچ‌گونه پرداخت مستقيمي نخواهد داشت. و در طرف ديگر اين بُعد بيمار تمام هزينه‌ها را خودش پرداخت مي‌كند (FOP) تمام هزينه‌ها بدون كمك هيچ حامي‌اي به عهده بيمار است و در بين اين دو طرف بُعد مالي تعدادي از موقعيت‌هاي كمك هزينه پرداخت و يا كمك هزينه بيمه‌ها و يا اينكه تحت شرايط پوشش بيشترين وضع پوشش بيمه‌ها قرار دارند.

از نظر بعد تداركات (ستون عمودي) سرويس خدمات دولتي در يك طرف (كه حقوق دندانپزشكان را پرداخت مي‌كند) و در طرف ديگر بخش خصوصي، كه دندانپزشكان مستقل وجود دارند. در بين دو طرف اين بعد، يعني بخش دولتي و كارآفرينان بخش خصوصي قراردادها با موافقت‌نامه‌هاي مختلفي وجود دارند. نوع‌شناسي تركيب محصولات اين دو بُعد با 4 نوع نهايي (A,C,D,F) و در نهايت اين طيف كه طبقه‌بندي E و B موجود هستند.

[1] . Duplication of coverage

این نوشته در مقالات و پایان نامه ها ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.